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民事诉讼证据在适用中存在的问题/兰平

作者:法律资料网 时间:2024-07-03 23:09:36  浏览:9207   来源:法律资料网
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民事诉讼证据在适用中存在的问题


一、证明责任的属性与司法解释内容的兼容
证明责任,又称举证责任,是指当事人就诉讼上的特定待定事实,根据证明责任分配规则,为了满足法官形成某种确信心证的需要所应负担的相应责任。我国民事诉讼证据制度中仅管以“谁主张,谁举证”的责任原则为基本点,但法官都以裁判者的角色居中裁判,享有“心证”的职权。证明责任又分为行为责任和结果责任,证明责任是指当事人为避免不利裁判所承担风险而向法院提供证据证明其主张的事实存在的责任。而行为责任却包括了主张责任与证据提供责任两方面的内容。其中:主张责任是当事人为赢得胜诉,向法院提出自己的利于自己事实的一种根据。主张责任一般先于提供责任而产生。当事人在提出诉讼请求之后,其主张事实根据就必然涉及证明责任的问题。我们通常所称的行为责任的转移,则是指行为责任中的证据提供责任的转移,而主张责任则作为一种权属能力,构成未然的结果责任产生的成因,不发生转移问题。因此,当事人一方提出请求,必须要有主张其请求原因的存在,否则其请求即失去依据,而有遭受不利裁判的风险。当事人在诉讼上既享有主张之权利,亦必为享有此种权利而承担提供证据的义务,这就是“主观上的证明责任”的实质内涵。在《民事诉讼若干规定》的第一条即规定:“原告向人民法院起诉或者被告提出反诉,应当附有符合起诉条件的相应证据材料”。本条规定,即指行为意义上的证明责任通常属原告一方,即本诉的原告与反诉的原告。《民诉法》第108条又规定了起诉的条件,却没有从提供相应的证据加以规定,也就是说:《民诉法》第108条并没有从负有行为意义上的证明责任来加以设置、规定,所以,本条立法弥补了这种缺陷。为了更好地、正确地适用《民事证据若干规定》的第二条与第七条规定,针对当事人的诉讼请求以及相应法律的根据及相应的证据,本条规定有助于法官从实体法的角度对具体当事人的证明责任加以确认。这些也是实行证据交换以及在法庭上由法官对证据进行调查的必要前提条件。证明责任分配是确定由哪一方当事人承担证明责任的固定规则,基于这一规则,证明责任归于特定的一方当事人实际负担,作为诉讼上的原告,在起诉时提供相应的证据材料,主要是基于为法官确认当事人具体的证明责任作准备。否则,由法官依职权确认的待证事实尚不明确且当事人对事实争执点和法律争执点均持有不同意见,会给及时开展证据交换带来负面影响。但该司法解释对法官在哪一阶段依职权确认证据没有明确的规定,为了便于及时审结,可以在一审辩论终结的前提出,如果一审辩论终结后在要求进行证据交换,法官可以不予准许,这样便于与该司法解释的第35条衔接。《民事诉讼证据的若干规定》第35条事实上是对举证时限的一种例外规定。但第32条规定被告在答辩期届满前应当提出书面的答辩,但未硬性规定其必须提供相应的证据,也就无法避免举证时限上有效地对其加以制约的一种情况,可以这样说《民事诉讼若干规定》在此存在着重大缺陷。行为责任从主观上、程序上和动态上反映了证明责任的内容。随着诉讼活动的开展,行为意义上的证明责任会发生转移。所以,行为责任此时在程序上呈现为动态,它随着庭审过程的不断深入而转移于当事人之间。在诉讼上,这种证明责任是否由一方转移给相对一方当事人,主要取决于在对某一当事人提供证据进行质证过程中,是否能够促使法官满足确信其心证的要求。在此,《规定》的第二条二款规定:“没有证据或证据不足以证明当事人的事实主张的,由负有举证责任的当事人承担不利后果”。它体现的是证明责任的一种结果责任。
所谓结果责任,亦称客观的证明责任,或称实质上的证明责任,它指当诉讼进行到终结而案件事实仍处于真伪不明状态时,主张事实的人则要为此承担不利的诉讼后果。对行为责任的履行,其目的是为了防止结果责任出现。承担结果意义上证明责任的可能性的存在,是促成当事人必须履行行为意义上的证明责任原因。该种原因可以从两方面加以分析,承担行为责任的系在原因是法律规定当事人对自己的所主张的事实应当提供证据证明,其内在原因是为了避免当出现事实真伪不明状态时对其可能造成的不利诉讼后果。行为责任的履行正是适应了这一裁判机制。因此,当事人在提供证据证明他所主张的事实,并为法院所接受之后,即履行了行为责任,其法律效果是避免承担不利的诉讼后果。
由此可知,证明责任在本质上具有双重性,即行为意义上的证明责任和结果意义上的证明责任,前者指当事人对所主张的事实负有提供证据的责任;后者指当事实处于真伪不明状态时,主张该事实的当事人所承担的不利诉讼结果。所以,证明责任的法律性质为败诉风险负担。
二、对当事人证明责任的司法救济与限定
在诉讼上由于实际证据裁判主义,凡当事人提出诉讼请求,必须就这种诉讼请求所根据的事实主张提出证据加以证明,凡未能提供证据或者提供的证据不足以证明其事实主张的,该诉讼请求就不能得到裁判上的支持。
《民事诉讼证据若干规定》更加明确了当事人的证明责任以及不能提供有效证据证明其事实主张所应当承担的不利诉讼后果。据此,应从证明责任的角度将审判上所认定的案件事实与客观上所实际发生的那种事实在一些情况下相互区别,以客观地反映诉讼论在审判上的这种特殊性。为此,《规定》第3条针对我国目前当事人证明意识和证明能力上所出现的薄弱环节,要求人民法院应当在诉讼上负有向当事人阐明证明的要求及其法律后果的职责,以促使当事人在合理期限内积极、全面、正确、诚实地提供证据。
在民事诉讼中,当事人对提供证据证明其事实主张的行为能力将在相当程度上直接决定着诉讼后果。我国目前法官的总体素质尚无法保障在当事人因客观因素证明能力受限制时,一方面予以必要救济,另一方面还要同时保障在诉讼上给双方当事人提供平等攻击与防御的机会。当事人委托律师为其诉讼代理人的,经当事人申请,人民法院可以签发调查令,由委托律师调取证据。调查令因故未使用或者被调查人不能提供证据的,应当在调查令的有效期间届满后缴还人民法院,并说明未使用或者被调查人不能提供证据的情况。作为诉讼证据的合法性问题,由作为一方当事人的律师前去调查,收集是欠妥当的,因为,由法官发出的这种命令,应针对诉讼外的第三人,而由一方当事人的律师持有这种命令向诉讼外第三人收集、调查证据,将有损司法的权威性,还极有可能危及有关证据来源的可信度。《规定》第17条对此作出了明确的规定:“符合下列条件之一的,当事人及其诉讼代理人可以申请人民法院调查收集证据:(一)申请调查收集的证据属于国家有关部门保存并须人民法院依职权调取的档案资料;(二)涉及国家秘密、商业秘密、个人隐私的材料;(三)当事人及其诉讼代理人确因客观原因不能自行收集的其他材料?这些特殊的例外情形,并不等于人民法院由此而成为证明主体或者举证主体,并且即使由人民法院依照当事人申请调查收集的证据,也是作为提出申请的一方当事人所提供的证据来看。
三、当事人证明责任的免除与启动程序
我国《民诉法》第64条明确规定了“谁主张、谁举证”这一原则。但在审判实践中,并非为当事人主张的所有事实都需要提供证据加以证明,有些情况下,对某些事实不需证据证明即可被视为真实,并免除有关当事人的证明责任。在这种情况下,法院依职权对有关当事人的事实主张采用司法认知,从而导致免除该有关当事人证明责任的诉讼效果的产生。法律规定当事人对自己提出的主张承担证明责任,其目的是通过当事人的证明能力,帮助人民法院查明案件事实,分清是非责任,正确处理案件。如果案件中的某些事实已经清楚,不必再由当事人负责证明,则可免除当事人的证明责任,证明责任的免除也是民事诉讼证据制度的重要内容。此外,该司法解释第8条所规定的当事人的处认亦应当属于免除相对一方当事人证明责任的范畴。
当人民法院对某一事项采用司法认知时,势必在当事人之间的抗辩对峙关系上造成某种失衡状况。因为,司法认知的采纳,意味着有关事实不需证据即可被认为系一种真实,从而免除了有关当事人的证明负担。根据《规定》第9条2款,除了第9条1款(二)项规定的自然规律及定理外,在当事人有相反证据足以推翻这些事实的情况下,这些原本属于负证事实,将按证明责任分配规则由当事人恢复其证明责任,以便于相对一方当事人提出的反证相抗辩,其反证是否能够构成足以推翻原免证事实,则由法官根据自由心证作出判断。所谓无需举证,是指在审判上免除了当事人的证明责任或证明负担。在诉讼效果上,产生这种负证事实应当与法官依职权在审判上予以认知或接受这些事实为真实来看待,其效果是,无需当事人的提供证据以及经过法庭辩论便可直接将这些事实作为裁判的基础。
由法院依职权采用司法认知,其对象一般限于应当予以认知的那些事项。而属于法院可以予以认知以及当事人认为应当属于认知范围的事项,一般以当事人的主动申请为条件。在立法上应当明确法官采用司法认知的程序规则,除了法官可依职权对某事项直接进行司法认知外,还应允许当事人就与待证事实有关的事项申请采用司法认知,同时赋予相对一方当事人享有抗辩权。
根据我国现实国情与证据法的法理,对于免证事实应当设置相应的操作程序。对于众知的事实,自然规律及定理,当事人的自认,可由法官依职权加以认定;对于推定事实,已为法院发生法律效力的裁判所确认的事实,已为仲裁机构生效裁决所确认的事实,已为有效公证文书所证明的事实,由当事人申请法官予以认知,当事人在申请时,应当提供必要的证据或信息材料。另外,在一定条件下,对于有关特殊定理以及当事人的自认,亦可采取由当事人申请认知的方式。
四、当事人证明责任分配的基本原则
我国的《民事诉讼法》第64条1款规定:“当事人对自己提出的主张,有责任提供证据?此条规定设定了证明责任分担的一般原则。但是,仅此一项原则性规定,显得过于笼统,可操作性不强。《规定》指出:“案件的同一事实,除举证责任倒置外,由提出主张的一方当事人首先举证,然后由另一方当事人举证。另一方当事人不能提出足以推翻前一事实的证据的,对这一事实可以认定;提出足以推翻前一事实的证据的,再转由提出主张的当事人继续举证”。然而,这一解释中有关证明责任分配的设置,是在处理当事从在证明时的主张责任与行为责任之间关系,以及产生的相应的后果,仍然不能圆满地解决各种纷繁复杂的证明责任分配问题,如果在实践中当待证事实处于积极和消极状态时,仍按证明责任的一般规则就当事人的主张责任来分配证明责任或负担,在许多情形下是显失公平的。
民事诉讼中证明责任分配的问题非常复杂,在审判实践中的一些特殊情况下,存在看不属于法律和司法解释规定的证明责任倒置,依照证明责任分配的一般规则又无法确定证明责任负担的情形。为此,《规定》第7条规定,在这种情况下,由人民法院根据公平原则和诚实信用原则,综合当事人证明能力等因素确定证明责任的承担。该条规定是在有关法律、司法解释的适用前提基础上,赋予法官据情根据民法的基本原则和相应的规则,决定有关证据的证明责任分配的权力,是法官享有一定幅度自由裁量权的体现,该条规则的具体适用是有层次的效力性和适用前后顺序的排列性,只有出现了有关法律没有规定的情形,并且《规定》和其他司法解释仍无法具体确定当事人的证明责任负担时,法官按照审判职能又不得拒绝裁判,只有在这种情形下,人民法院才可以根据民法上的公平原则与诚实信用原则,并结合当事人的证明能力等因素来具体确定证明责任的具体分配。有的因素属于主观因素,有的属于客观上的因素,当一个涉及相同的待证事实时,一方当事人所主张的合同内容系采用口头方式订立的,相比较就证明难易程度而言,后者所遇到的难度应当大于前者;再如,与证据的远近距离而言,当患者主张医疗机构并未对症下药,造成巨额医疗费用而构成侵权时,就这一待证事实而言,医疗机构较患者更接近于有关证据。

四川纳溪法院 兰平 李林炜

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滨州市人民政府关于印发《滨州市重大行政处罚决定备案办法(暂行)》的通知

山东省滨州市人民政府


关于印发《滨州市重大行政处罚决定备案办法(暂行)》的通知

滨政发〔2009〕47号


各县(区)人民政府,开发区管委会,市政府各部门、各直属事业单位,市属各大企业,各高等院校,中央、省驻滨各单位:
  《滨州市重大行政处罚决定备案办法(暂行)》已经2009年7月9日市政府第34次常务会议讨论通过,现印发给你们,请认真贯彻执行。
  滨州市人民政府   
  二○○九年七月二十七日


  滨州市重大行政处罚决定备案办法(暂行)
  第一条 为加强对行政处罚行为的监督,维护公民、法人和其他组织的合法权益,根据《中华人民共和国行政处罚法》,结合本市实际,制定本办法。
  第二条 本市行政区域内重大行政处罚决定的备案适用本办法。
  法律、法规和规章对重大行政处罚决定备案另有规定的,从其规定。
  第三条 本办法所称重大行政处罚,是指行政处罚决定机关依照法律、法规、规章的规定,对行政管理相对人作出的下列行政处罚:(一)对公民罚款5000元(含本数,下同)以上的;对法人或其它组织罚款50000元以上的;(二)对公民没收违法所得10000元以上,没收非法财物价值50000元以上的;对法人和其他组织没收违法所得50000元以上,没收非法财物价值100000元以上的;
  (三)责令停产停业的;
  (四)吊销许可证或者执照的;
  (五)10日以上行政拘留或者其他限制人身自由的行政处罚;(六)市、县(区)人民政府认为应当备案审查的其他重大行政处罚决定。
  第四条 市、县(区)人民政府法制机构(以下简称备案审查机构)在本级人民政府的领导下,对重大行政处罚决定备案工作进行指导和监督检查,按本办法第五条规定办理重大行政处罚决定备案的受理和审查及本级人民政府重大行政处罚决定的报送备案工作。
  市、县(区)行政执法部门法制机构对本部门、本系统重大行政处罚决定备案工作进行指导和监督检查,按本办法第五条规定办理重大行政处罚决定备案的受理和审查,以及本部门重大行政处罚决定的报送备案工作。
  第五条 行政处罚决定机关依照下列规定备案:(一)县(区)人民政府作出的重大行政处罚决定,向市人民政府备案;(二)市、县(区)人民政府所属工作部门作出的重大行政处罚决定,向本级人民政府备案;(三)法律、法规授权的组织作出的重大行政处罚决定,分别向直接管理该组织的本级人民政府和政府工作部门备案;(四)垂直管理部门作出的重大行政处罚决定,分别向本级人民政府和上级主管行政机关备案;(五)两个以上行政处罚决定机关以共同名义作出的重大行政处罚决定,由主办机关分别按本条(二)、(三)、(四)项规定备案。
  第六条 行政处罚决定机关应当在作出重大行政处罚决定之日起15日内向备案审查机构备案。
  重大行政处罚备案应当根据案件的实际情况报送下列材料:(一)备案报告,包括简要案情、处理经过等情况;(二)行政处罚决定书(副本);(三)作出行政处罚所依据的法律、法规、规章(依据的名称及条款);(四)作出行政处罚所依据证据的目录,包括证据名称、证明作用等;(五)行政处罚的执行情况;(六)行政机关认为应当报送的其他材料。
  第七条 备案审查机构收到备案材料后,应当对以下内容进行审查:(一)实施行政处罚的主体是否合法;(二)适用法律、法规或者规章是否正确;(三)认定的事实是否清楚,证据是否确凿;(四)程序是否合法;(五)使用裁量权是否适当;(六)其他需要审查的内容。
  第八条 备案审查机构可根据需要调阅行政处罚决定机关有关行政处罚的案卷材料。
  备案审查机构调阅案卷或者有关材料时,应当向行政处罚决定机关填发《重大行政处罚案卷调阅通知书》。
  行政处罚决定机关应当按照调阅行政处罚案卷材料通知书的要求,报送案卷或者有关材料。
  第九条 对报送备案的重大行政处罚案卷材料审查后,根据情况分别作出如下处理:(一)作出行政处罚的主体具备法定资格,作出的行政处罚符合法定权限,事实清楚,证据确凿、充分,适用法律、法规、规章正确,程序合法,处罚适当的,予以登记备案。(二)属于下列情形之一的,由备案审查机构书面建议报送备案的单位撤销或者变更原行政处罚决定,或者重新作出行政行为。报送机关拒不改正的,备案审查机构可以建议本级人民政府或其上级主管部门予以撤销。1.具有应当不予行政处罚或从轻、减轻行政处罚情形的;2.作出行政处罚的主体不具备法定资格的;3.事实不清的;4.主要证据不足的;5.适用法律、法规、规章错误的;6.违反法定程序的;7.超越职权或滥用职权的;8.行政处罚不适当的;9.有其他应予纠正或撤销情形的。
  行政处罚决定机关应当在接到建议之日起30日内,将处理结果报备案审查机构。(三)违法行为已构成犯罪的,建议报送备案的单位依照国务院《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》移送司法机关处理。
  第十条 本办法第九条所称的“行政处罚不适当”是指,行政处罚虽然是在法律、法规、规章规定的给予行政处罚的行为、种类和幅度的范围内做出的,但是具有下列情形之一的:(一)行政违法行为及其情节与当事人受到的行政处罚相比,畸轻或者畸重;(二)在同一案件中,不同的当事人的行政违法行为及其情节相同,但是受到的行政处罚不同;(三)依据同一法律、法规、规章的规定办理的不同案件中,当事人的行政违法行为和情节相同,但是受到的行政处罚不同。
  第十一条 重大行政处罚备案实行定期报告制度。行政处罚决定机关应当于每年1月31日前将上年度作出的重大行政处罚决定目录报备案审查机构。
  第十二条 对同一重大行政处罚案件既受理备案,又受理行政复议申请的,自行政复议申请受理之日起,备案审查终止。行政复议机关作出的行政复议决定即为备案审查的结论。
  行政处罚决定机关应在行政复议或行政诉讼结案后5日内将复议决定或终审结果复印件报送备案审查机构。
  第十三条 备案审查期间,重大行政处罚决定不停止执行。
  第十四条 备案审查机构应当定期或不定期通报本级人民政府重大行政处罚决定的备案及审查情况。
  第十五条 备案审查机构应当定期对重大行政处罚决定备案制度执行情况进行检查,并将检查结果纳入政府依法行政考核范围。
  第十六条 有下列情形之一的,由备案审查机构责令行政处罚决定机关限期改正;拒不执行的,由备案审查机构提请本级人民政府给予通报批评;情节严重的,依照有关规定,由具有行政处分权的机关对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分。(一)在规定期限内不备案或者拒绝备案的;(二)不执行备案审查机构作出的审查意见的。
  第十七条 备案审查机构发现重大行政处罚决定违法或者不当,应当按照《山东省行政执法错案责任追究办法》、《山东省行政执法证件管理办法》、《滨州市行政执法错案责任追究办法》和《滨州市行政问责办法(试行)》等有关责任追究的规定及程序进行处理。
  第十八条 本办法自2009年9月1日起施行。




关于印发《地震伤员常见损伤辅助器具适配与使用指导原则》的通知

中国残联办公厅 卫生部办公厅


关于印发《地震伤员常见损伤辅助器具适配与使用指导原则》的通知

残联明电〔2010〕11号


四川、西藏、陕西、甘肃、青海省(自治区)残联、卫生厅:
青海玉树县地震发生后,按照党中央、国务院的部署,卫生部、中国残联积极行动,迅速组建了医疗队和康复专家组,支援灾区开展伤员医疗救治和康复工作。

为进一步促进地震伤员康复工作科学规范开展,提高医疗救治和康复的整体水平和效果,最大程度地减轻残疾程度,中国残联与卫生部共同组织编写了《地震伤员常见损伤辅助器具适配与使用指导原则》,对脊髓损伤、四肢骨折、截肢伤员的辅助器具介入时机及标准、适配与使用、注意事项等提出指导原则,现印发给你们,供接收伤员的医院为伤员实施康复治疗时参考使用。

中国残联办公厅
卫生部办公厅
二○一○年五月五日

地震伤员常见损伤辅助器具适配与使用指导原则


辅助器具是地震伤员预防和减少损伤程度,补偿和改善功能状况,提高生存质量,增强社会生活参与能力的有效手段。为使医务人员和专业服务人员适时、有序的为地震伤员选配辅助器具并正确的指导使用,特制定本指导原则。
本原则适用于脊髓损伤、四肢骨折、截肢的地震伤员。

一、脊髓损伤伤员辅助器具适配与使用指导

(一)辅助器具介入时机及标准

辅助器具贯穿脊髓损伤伤员救治、治疗和康复的全过程。

(二)辅助器具适配与使用指导

脊髓损伤伤员的辅助器具适配分为急性期和稳定期。急性期辅助器具的主要作用是固定和限制异常运动、预防关节畸形,辅助体位变换、预防压疮的产生;稳定期辅助器具的主要作用是借助辅助器具实现转移和移动,以及功能的训练和改善。

1、急性期

脊髓损伤或术后4周内为急性期。

(1)固定、防护用矫形器

包括:颈托、腰围等。

作用:颈托和腰围用于颈椎和腰椎的固定和稳定。

注意事项:

①矫形器应在医务人员指导下,并通过适合性使用训练后使用。

②适应性训练过程中要注意使用颈托和腰围。

(2)导尿装置、失禁用品

包括:导尿管、导尿包、集尿器;尿不湿、尿垫等。

作用:导尿,避免尿潴留,刺激膀胱功能的恢复,辅助尿失禁的临床护理。

注意事项:

①使用导尿包时应当置于身体最低位,卧位时置于床边下方20公分,坐位时置于小腿下端;

②导尿包需要定时排放尿液、及时清洗、定期更换;

③在使用中对乳胶囊壁过敏或引起阴茎皮肤溃疡,应及时停用并进行治疗;

④防止导尿管的导管折曲造成尿流梗阻、返流。

(3)防压疮垫

包括:各类体位垫、防压疮床垫等。

作用:各类体位垫用于身体骨突部位的局部减压。防压疮床垫用于卧床期间、均衡身体压力、促进血液循环、预防压疮产生。

注意事项:了解各类防压疮垫的特点,有助于防压疮垫的正确选择和使用。

①普通海绵床垫虽有均压作用,但易变形、透气性差,因此要选择蜂窝状、慢回弹的聚氨酯泡沫制成的床垫。

②充气型床垫均压效果更好,但稳定性差,在使用时注意气不要充得太满,并防止气垫被划破。

(4)用于翻身坐起的辅助器具

包括:起身绳梯、楔形垫等。

作用:起身绳梯用于患者从仰卧到坐起的训练。楔形垫用于翻身和仰卧等体位的变换。

注意事项:使用起身绳梯时注意身体的适应性,逐步完成起身动作。

2、恢复期

脊髓损伤或术后4-6周为恢复期。

(1)站立架

作用:用于丧失姿势感觉和平衡反应能力者重新建立站立位姿势的训练。

(2)助行器

作用:支撑体重,减轻下肢承重,辅助站立和行走训练。

注意事项:

①使用时要注意始终保持身体平衡,眼睛看向前方,推动助行器前行时,身体不应距助行器太远,迈步时腿不要太靠近助行器;

②每次使用助行器时,需要先站立片刻达到平衡,观察有无头晕等症状发生;

③护理者要协助检查助行器的稳定性和安全性,如支脚底部是否平稳接触地面、手握部位是否防滑、定位销是否松动等。

(3)矫形器

包括:膝踝足矫形器、踝足矫形器、交替式截瘫行走器等。

作用:稳定膝踝关节,辅助站立和行走;可根据需要配合站立架和轮椅共同使用。

注意事项:

①穿戴时,矫形器应与踝关节的功能位相吻合,并用带子固定;

②经常保持矫形器表面清洁;

③注意观察矫形器与肢体皮肤接触的表面是否有发红等异常现象。

(4)轮椅

包括:装有活动扶手、活动脚踏和必要的限位用安全带等装置的功能轮椅。

作用:用于转移和移动的代步工具。

注意事项:

①急性期的脊髓损伤者和高位截瘫者可选择靠背可倾躺或靠背与座椅能同时倾躺的高靠背轮椅;

②选择轮椅时要考虑从床到轮椅、从轮椅到床等位置转移的需求,脚踏板要能够外旋,扶手要能够上掀和拆卸;

③选择轮椅时要考虑驱动能力的需求,如手部抓握、伸展及活动能力受限者要选择增大摩擦的驱动手圈。

④不能稳定坐姿者要选择具有姿势保持功能的轮椅,以防止脊柱侧弯、骨盆倾斜,必要时可以选择骨盆固定带、背部支撑、头枕等。

⑤使用轮椅时要注意避免骨突部位产生压疮,除了调整姿势进行减压外,还要配置减压坐垫。

⑥使用轮椅时要充分考虑安全因素,安全带要绑好,使用者离开轮椅时要刹车,装有的防倾翻轮不要随意拆除,上下坡道时不要随意改变行进方向。

⑦要保证轮椅使用的无障碍环境,如设置坡道等。

(5)移乘装置

包括:移乘板、转移带等。

作用:用于辅助从轮椅与床之间的转移装置。

注意事项:

①涉及到与轮椅有关的转移时需要刹车;

②护理者要帮助检查保证移乘板放置平稳。

(6)腋杖、手杖、肘杖

作用:腰段损伤者可借助踝足矫形器,利用腋杖、手杖和肘杖进行行走。

注意事项:

①使用腋杖时要注意上臂夹紧,控制重心、防止身体倾斜,保持身体直立。主要通过手握把手负重,而不是腋托。持杖时腋托抵在侧胸肋骨上,而不是腋窝,以避免伤及腋窝内臂丛神经。

②注意着地点控制在脚掌前的外侧部位。

(7)生活自理的辅助器具

包括:万能袖带、易握勺叉、盘子挡圈、带吸管的饮水杯等。

作用:万能袖带用来训练手部抓握功能丧失或减弱者自助用餐;盘子挡圈用来防止食物推出撒落。

注意事项:病情稳定后,及早进行此类功能适应性训练,以适应生活自理的需要。

(三)辅助器具适配要点

1、脊髓损伤伤员辅助器具的适配要适时、有序,急性期要及时适配固定和保护及预防压疮的辅助器具,以防止和减少功能障碍的发生。

2、脊髓损伤伤员的损伤平面不同,引发的功能障碍和康复的目标也各不相同,因此要根据伤员的损伤平面、障碍程度适配适宜的辅助器具。

二、四肢骨折伤员辅助器具适配与使用指导

(一)辅助器具介入时机及标准

用于骨科保守治疗或早期康复介入,辅助治疗工作。具体介入时间和标准应根据治疗计划、需求、早期康复介入计划、临床医生的辅具处方提供。生命体征平稳、内固定良好,但可能出现四肢功能障碍的骨折伤员。辅助器具可积极介入到其康复过程中来。

(二)辅助器具适配与使用指导

1、急性不稳定期

(1)矫形器亦称支具、夹板

骨折患者,第一时间需要限位和固定。矫形器能够稳定关节,保护骨与关节,减少疼痛,促进骨折愈合、方便观察、护理。

①肱骨干骨折矫形器

作用:适用于肱骨干骨折,保守治疗4—6周,拆除石膏后换用矫形器。

注意事项:

①穿戴时,矫形器应与肢体骨折部位曲线相吻合。并用带子将其固定好;

②开始使用时,只需短时间站立、步行,然后卧床,抬高肢体,防止肢体远侧水肿;

③穿用一周后,更换一次肢体的衬套,以后每4~5天更换一次;

④认真观察骨折的对线。一旦发现成角畸形则及时矫正;经常保持矫形器表面清洁;经常观察矫形器与肢体接触的皮肤表面是否有异常现象。应用低温塑化塑料板材制造的骨折矫形器需注意远离热源,以免矫形器变形。

②前臂骨折矫形器

作用:前臂骨折,保守治疗4—6周,拆除石膏后换用,用于骨折部位固定术后,坐位、站立位及活动时的固定和保护。

注意事项:(参见肱骨干骨折矫形器)。

③胫骨骨折矫形器

作用:用于闭合胫骨骨折,骨折部位稳定,骨折对位、对线可以接受,拆除石膏后使用,辅助早期康复训练介入;开放性骨折:用于带着敷料转运患者;内固定术后,增加固定性和舒适度。

注意事项:(详细事项参见肱骨干骨折矫形器)。

④免荷性踝足矫形器

作用:用于胫骨远段骨折和踝关节融合术后,促进骨折愈合;骨折部位固定术后及稳定后,站立及步行康复训练。

注意事项:

①矫形器的承重部位类似髌韧带承重接受腔,除了髌韧带部位要求良好的承重功能外,要求小腿上部,特别是胫骨髁的斜面能承担一定的负荷;

②穿戴时,矫形器应与肢体骨折部位相吻合。并用带子将其固定好;

③全免荷的踝足矫形器的鞋底距离足蹬3公分到5公分,确保患者站立、步行中足尖不会触地;

④训练患者注意步行中足尖不触地;足蹬应大致位于足的舟骨下方,在矢状面和额状面都有正确的对线;

⑤足蹬、足托或鞋底都应成摇椅状,以利于足的向前滚动;

⑥健侧鞋底应垫高到骨盆两侧的髂前上棘处于同一水平。

⑤免荷性膝踝足矫形器

作用:用于胫腓骨上段、膝关节、股骨及髋关节部位的骨折,促进骨折愈合,辅助治疗骨折的迟延愈合、不愈合;骨折部位固定术后及稳定后,站立及步行康复训练。

注意事项:

①用于坐骨承重的口型圈,要与肢体形状相吻合;

②部分免荷的,其踝部应固定于背屈5~7度位,鞋底的形状应有利于足的向前滚动;

③全免荷的,其马镫下方的胶垫应利于向前滚动,鞋底与马镫间应留有3—5公分的距离,以确保步行中足尖不会触地;健肢应补高到患者的骨盆的两侧髂前上棘处于水平位。

⑥模塑型塑料躯干固定矫形器

作用:用于创伤性脊柱骨折治疗和骨折手术后的治疗等。

注意事项:

①矫形器的各个部位都能与躯干的皮肤全面接触,能将脊柱固定在合适的位置;

②髂前上棘、髂嵴、胸托部位、耻骨托部位没有局部压痛;

③不妨碍呼吸;

④不明显地妨碍上肢运动。

⑦软性脊柱矫形器 俗称腰围

作用:用于辅助治疗腰椎间盘突出、腰部软组织损伤、慢性下腰痛等。

注意事项:

①仰卧位穿戴,系紧后站起来检查;

②围腰的各部位与体形相符;其前上缘位于胸骨剑突水平,前下缘位于耻骨联合,后上缘应位于肩胛下角以下.后下缘男性达臀的最隆起部位,女性则应达于臀皱襞。

⑧骨盆兜带

作用:用于骨盆骨折的患者。

注意事项:

①矫形器的各个部位都能与骨折部位全面接触,型号使用准确;

②经常保持矫形器表面清洁。

(2)肘杖

作用:当急性不稳定期下肢骨折的患者骨折固定良好的时候,可利用肘杖部分负重下地活动。

注意事项:

①选择肘杖要适合自己的身体状况,能够充分支撑自己的体重;

②重视安全方面的问题,使用前要注意肘杖把手是否牢固,调节长度的销钉能否锁定,底端橡胶支脚垫是否有松动和磨损。

(3)腋杖

作用:当急性不稳定期下肢骨折的患者骨折固定良好的时候,可用腋杖部分负重下地活动。腋杖能够提高身体的平衡性和侧向稳定性、较大限度减轻下肢的负荷。

注意事项:

①选择腋杖要适合自己的身体状况,能够充分支撑自己的体重;

②重视安全方面的问题,使用前要注意腋杖把手是否牢固,调节长度的销钉能否锁定,底端橡胶支脚垫是否有松动和磨损。同时需要注意的是使用腋杖,腋窝部位会长期受压,易造成腋窝的搓伤及腋窝的血管和神经受损。

(4)轮椅

包括:完全需要护理人员推动前进的他人推动轮椅,可以打开脚踏板、掀起扶手方便患者靠近床边移位的功能型轮椅。

作用:辅助下肢骨折患者移动。

注意事项:

①当使用者要离开轮椅时要注意刹车。

②轮椅上装有安全带的要注意绑好。

(5)座便器

作用:下肢骨折患者无法站立和行走,如厕时可使用座便器。

2、急性稳定期

(1)肘杖、腋杖、四脚杖、手杖

作用:手术后4——12周左右,骨折患者需要加强肌力及关节活动度的训练,增强肌肉力量,增大关节活动度。伤员需借助扶拐等开始渐进性负重下地活动。

(2)洗澡椅

作用:下肢骨折患者移动困难,不能长期站立,可使用洗澡椅。

三、截肢伤员辅助器具适配与使用指导

正确地选择截肢部位,尽可能形成具有良好控制、悬吊假肢能力的残肢,残肢末端应具有较好的承重能力;有条件的应在术前邀请康复治疗师、假肢技师会诊。

截肢术后残肢护理注意事项:

(一)保持正确的肢体位置

截肢者由于残肢肌力不平衡,容易发生关节挛缩。大腿截肢者容易出现髋关节屈曲、外展畸形。小腿截肢者容易出现膝关节屈曲畸形。一旦关节畸形,会对假肢的设计、装配带来影响。术后大腿截肢者仰卧位时,不要在腰部下面或在两腿之间放入枕头,或在站立时将残肢放在腋拐的扶手上。小腿截肢的截肢者仰卧位时,不要在膝部下垫枕头,或在床边或轮椅上下垂小腿。

(二)伤口愈合后残肢的保护

1、残肢应保持清洁、干燥。

2、正确使用弹性绷带,消除残肢肿涨,促进残肢定型,也可以安装临时假肢,或者采用先进的环境控制疗法。

3、穿戴残肢套时一定要注意防止出现皱折,避免损伤残肢皮肤。

4、开始穿用假肢时,一旦残肢末端皮肤出现红肿、水泡、汗疹等应及时积极地采取措施。局部用外用药涂抹,暂时不穿带假肢,及时请假肢技师改进残肢接受腔底部接触、承重不良。

5、教会伤员经常拍打、摩擦残肢皮肤。

6、告知伤员幻肢感和幻肢的轻微不适是正常现象。即便是比较明显的幻肢痛,一般在穿用假肢后会逐渐消失。

(三)弹力绷带的包扎

截肢术后两周残肢伤口基本愈合,由于残肢的血液循环低下,出现残肢肿胀。可在残肢缠绕弹力绷带,以改善静脉和淋巴回流,减轻疼痛,促进残肢定型。弹性绷带包扎时应采用远端紧,近端较松的方法,不要像止血带那样中间部位缠绕过紧,从而妨碍淋巴静脉回流。每四小时可以改缠绕一次,夜间可持续包扎。

1、小腿截肢后弹性绷带缠绕方法:

(1)从前方开始到腘窝部位,至少缠绕两次

(2)从后方折返绷带,然后从内向外缠绕数次,以防止绷带滑脱

(3)8字型缠绕残肢底部

(4)用以上方法继续缠绕,最后绕到股骨髁上部分

(5)为使膝关节活动度不受限,髌骨应露在外面

(6)越接近底端缠绕越紧,最后在膝关节上方结束

2、大腿截肢后弹性绷带缠绕方法:

(1)从前方腹股沟处开始,完全绕过残肢末端到后方臀大肌沟。至少缠绕两层

(2)在后方折返后,从内侧、向外侧缠绕数次,以防止向下滑脱

(3)从残肢底部向上方8字型缠绕,残肢近端松,远端紧

(4)为了更好的固定,可绕过对侧髋关节上方,在残肢外侧交叉缠绕

(5)从骨盆斜向下的穗状绷带至少要缠绕两次,以覆盖会阴部位突出的肌肉

(6)最后绕过腰部,缠绕后应给人以整齐舒适的感觉

(四)减轻幻肢痛的方法

1、用热毛巾包裹残肢,促进血液循环,减少可能的患肢痛。

2、 用心想象放松和运动不存在的肢体。

3、 用弹性绷带包扎残肢,或穿戴假肢,可以减轻神经所受的压力。

4、 经常改变姿势,不要长时间保持一种姿势。

5、经常自我按摩残肢。记录疼痛的时间、轻重及有关情况,以便找出患肢痛的原因。

6、 接触社会、放松心情也可减少患肢痛。

(五)残肢的日常训练

截肢术后肌肉张力减弱,导致潜在的躯体活动障碍。为有效控制假肢,截肢者应加强残肢锻炼,增强残肢肌肉的肌力。大腿截肢者应尽早锻炼髋关节的内收肌,预防残肢外展,同时锻炼髋关节的伸展肌,以提高残肢控制假肢的能力,使步态更自然。小腿截肢后应尽早锻炼膝关节的屈伸功能,尤其以伸肌的肌力为主,以使穿用假肢后迈步更有力、更自然。

1、大腿截肢术后:

(1)由于髋关节运动肌肉肌力不平衡,残肢髋关节容易出现屈髋、外展畸形,严重影响假肢的选配、使用。

(2)为预防屈髋外展畸形,术后应注意将残侧髋关节置于伸直、内收位,勿将残肢垫高。让截肢者每日俯卧2次,每次30分钟;

(3)术后14天开始残侧髋关节被动的后伸。注意髋关节被动进行后伸唤起收缩的意识。术后两周残肢伤口愈合良好时,可以加大臀大肌和臀中肌的肌力训练。如:截肢者俯卧位,徒手或沙袋放置在截肢侧远端部位,嘱截肢者将残肢上抬可以训练臀大肌肌力;截肢者仰卧位,徒手或沙袋放置在肢体的远端外侧,嘱截肢者将残肢外展运动,可以训练外展肌力,阻力大小需要根据截肢者肌力情况选择;同时还应对躯干及非截肢侧肢体进行肌力训练。

2、小腿截肢者以膝关节伸屈训练为主,长残肢截肢者屈膝畸形超过15°将会影响假肢使用。对年老的小腿截肢者还应注意加强残侧髋关节伸展训练,以避免出现严重屈髋畸形,影响假肢使用。

3、双大腿、双小腿截肢者除上述训练内容外,还应强调加强双上肢功能训练,可徒手或沙袋放置上肢远端位置进行主动运动、阻抗力运动,也可采用双上肢支撑体重增加上肢肌力训练,为使用拐杖做好准备。

(六)术后生活能力的指导

术后开始在床上进行辅助的移动训练,如翻身、坐起、上床、下床、进出轮椅、操作轮椅、使用腋拐、入厕、洗漱等日常生活动作。应根据截肢者病情尽早给予指导,训练中应特别强调在截肢者身体条件允许的情况下进行,以免发生危险。

(七)装配假肢后的残肢护理

1、假肢的穿、插、戴

(1)壳式假肢的穿戴:先在残肢上涂滑石粉,再平整地穿好残肢袜,有内衬的假肢穿好内衬,最后将残肢穿进受腔中。如果有悬吊带和固定装置,应先束紧腰带,再调整好吊带的松紧,然后试走几步,最后将吊带调整到合适的位置。

(2)骨骼式假肢或吸着式假肢的穿戴:将布带或丝带绕在残肢上,一端伸出阀门口外,一边拉残肢带,一边将残肢伸入接受腔,最后压上通气阀门。

(3)假手的穿戴:假手放置在桌上或悬吊在墙上,先将吊带伸直,将残端伸入接受腔中,举高接受腔使吊带从背后垂下,健手伸入腋窝套环处将其装配起来。

2、残肢有伤时应停止使用下肢假肢

在使用假肢负重时,残肢的伤口很难愈合,并会使伤口逐渐加大造成感染,导致长期不能穿戴假肢。因此对小伤也要认真处理,迅速治愈。

3、注意残肢套的材料厚度和设计

残肢套最好用绵制品,化纤的针织品易使皮肤发炎。与残肢接触的残肢套,其针织网眼要细,有一定的光滑度。

4、残肢的萎缩和残肢套

小腿截肢时,当残肢萎缩变细后,很多截肢者通常使用多个残肢套自行调节。因此,接受腔与残肢间的不适配容易拖后。但应注意,使用残肢套调节残肢粗细,最多不能超过3层。如果3层残肢套还不能解决问题,那么就应该更换接受腔了。

5、注意鞋后跟的高度

下肢假肢的对线与截肢者穿用的鞋后跟高度有直接关系。建议穿鞋时要考虑鞋跟的高度,与安装假肢时后跟高度相一致。

(八)残肢理疗

1、截肢后的残肢,由于各种原因会发生一些并发症。常见残肢病有:残端肿胀、瘢痕及粘连、残肢痛及幻肢痛、皮肤感染、溃疡及窦道、关节挛缩畸形。

2、理疗具有镇静、止痛、消炎、消肿、软化疤痕、松解粘连、促进伤口愈合、提高皮肤抵抗力、防止感染、加强肌肉的适应能力,缓解挛缩畸形的作用。

3、理疗不但能治疗残肢病,而且还可以预防残肢病的发生。

4、为假肢的测量取型创造良好的残肢条件。

5、为假肢试穿、训练打下基础。

(九)临时假肢

1、临时小腿假肢

①在伤口完全愈合后即可装配。用于截肢的早期康复步行训练,促进残肢定型。

②使用时注意事项:穿用临时性小腿假肢时,一般在残肢上先套用2~3层残肢棉线袜,然后将残肢袜的远端由腔的底部穿出,再将残肢拉入接受腔。随着残肢消肿、变瘦需要增加袜套层数;早期站立需逐渐增加承重,避免伤口裂开。

2、临时大腿假肢

①用于截肢的早期康复步行训练,促进残肢定型。

②使用时注意事项:穿用大腿临时性假肢是先用光滑的绸布包裹残肢,拉穿入残肢接受腔。为了减少拉穿时的摩擦阻力应在残肢皮肤表面和接受腔内壁涂敷一些滑石粉。随着大腿残肢的逐渐消肿、变瘦,可以在石膏腔的内壁上添加石膏。对残肢不理想的截肢者,特别是老人、妇女、儿童,为了减轻假肢重量和使残肢更容易适应接受腔,可以使用低温塑化塑料板材或某些医用塑料绷带,或使用制作正式假肢的塑料等材料制作临时性假肢的接受腔。

(十)安装正式假肢对残肢的要求

1、伤口良好愈合。

2、残肢基本定型,残肢围长变化不大时,可以考虑安装正式假肢。



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